Modulo d’iscrizione

Spett.le    Segreteria Organizzativa del Progetto
               “@ scuola di prevenzione: a(c)corti & sicuri”
     c/o      INAIL - Direzione Regionale per la Puglia 
                email:
puglia-prevenzione@inail.it

 

Modulo d’iscrizione

                                                        Spett.le Segreteria Organizzativa del Progetto

“@ scuola di prevenzione: a(c)corti & sicuri”

c/oINAIL - Direzione Regionale per la Puglia

puglia-prevenzione@inail.it


Il sottoscritto, _________________________, in qualità di Dirigente Scolastico dell’Istituto: _____________________________________________________

con sede in ___________________________________ prov. _________, alla via _________________________________ n. _____, (CAP _____________), tel.: _________________, fax: ________________,

email: _________________________________,

codice fiscale: _______________________;

chiede

che l’Istituto rappresentato possa partecipare al progetto:

@ scuola di prevenzione: a(c)corti & sicuri

Anno scolastico 2017/2018

A tal fine dichiara:

  • Di avere piena conoscenza delle modalità d’attuazione del progetto e del regolamento del concorso;
  • che al progetto parteciperanno n. ________ studenti (indicare il numero complessivo degli studenti che parteciperanno allo spettacolo);
  • che referente per il progetto è: ___________________________________________, tel.: _________________, fax: _____________________, email: _________________________________.

Inoltre, s’impegna a:

  • garantire la visione dei cortometraggi e dei correlati tutorials agli studenti che partecipano al progetto;
  • destinare l’importo dell’eventuale premio all’acquisto di attrezzature e materiali funzionali alla prevenzione ed al miglioramento delle condizioni di sicurezza all’interno dell’Istituto.

Firma e timbro del Dirigente Scolastico

La presente istanza dovrà pervenire inderogabilmente entro e non oltre il 24 febbraio 2018