Modulo d’iscrizione

                                              Spett.le Segreteria Organizzativa del Progetto

                                                            @ scuola di prevenzione reload”

                                               c/o     INAIL - Direzione Regionale per la Puglia

                                                                                      email: puglia-prevenzione@inail.it

 

Il sottoscritto, _________________________, in qualità di Dirigente Scolastico dell’Istituto: __________________________________________________________

con sede in ___________________________________ prov. _________, alla via _________________________________ n. _____, (CAP _____________), tel.: _________________, email: _________________________________;

chiede

che l’Istituto rappresentato possa partecipare al progetto:

@ scuola di prevenzione reload – anno scolastico 2019/2020

A tal fine, chiede la partecipazione allo spettacolo teatrale “Vite Spezzate”, così come previsto dall’art. 5 del Regolamento, di n. ______ studenti (n.b. per la partecipazione allo spettacolo il presente modulo dovrà essere inviato entro il 10 novembre 2019);

dichiara:

- Di avere piena conoscenza delle modalità d’attuazione del progetto e del regolamento del concorso;

- che al progetto concorso parteciperanno n. ________ studenti (indicare il numero complessivo degli studenti che parteciperanno alle diverse fasi del progetto);

- che referente per il progetto è:

________________________________________, tel.: _________________,

cellulare: _______________, email: _________________________________.

Inoltre, s’impegna a:

- garantire la partecipazione degli studenti al percorso formativo-informativo disponibile sul sito: www.scuoladiprevenzione.it;

- destinare l’importo dell’eventuale premio all’acquisto di attrezzature e materiali funzionali alla prevenzione ed al miglioramento delle condizioni di sicurezza all’interno dell’Istituto.

 

Luogo e Data                                             Firma e timbro del Dirigente Scolastico

 

______________________                                   ___________________________________

 

Per la presentazione al progetto concorso dovrà pervenire inderogabilmente entro e non oltre il 10 febbraio 2020